ضوابط اعمال جراحی

کد ١۵ اعمال جراحی متعدد به وسیله یک یا دو جراح:

در مواردی که به هر دلیل ضرورت پیدا می کند که برای یک بیمار اعمال متعدد انجام شود، نحوه محاسبه خدمات ارائه شده به شرح ذیل می باشد:

الف در همان روز، در جریان همان بیهوشی: 

١ـ  ناحیه و یا شکاف جراحی مشترک توسط یک یا دو جراح ( بدون اینکه به تعداد دستگاههای حیاتی درگیر توجهی شود) :

  • ١٠٠% بالاترین ارزش نسبی از میان خدمات ارائه شده به عنوان عمل اصلی
  • ۵٠% برای عمل دوم
  • ٢۵% برای عمل سوم
  • ١٠% برای عمل چهارم
  • ۵% برای عمل پنجم و بیشتر.

٢ـ  دو ناحیه یا دو شکاف جراحی: دستگاههای حیاتی مستقل یا مناطق تشریحی متفاوت یا اعمال جراحی دو طرفه توسط یک جراح:

١٠٠% برای عمل اول ٠٨% برای دومین عمل و هر کدام از اعمال بعد از آن

٣ـ دو ناحیه با دو شکاف جراحی: دستگاههای حیاتی مستقل یا مناطق تشریحی متفاوت یا اعمال دو طرفه جراحی توسط دو جراح:

١٠٠% برای عمل اول ٠٠١% برای عمل دوم

تبصره : در کلیه مواردی که یک عمل جراحی به صورت »یک یا دوطرفه « قابل انجام می باشد، در صورتی که در شرح کد به یک یا دو طرفه بودن عمل جراحی اشاره نشده باشد؛ ارزش نسبی درج شده برای عمل جراحی مذکور، »یک طرفه« خواهد بود .

۴ـ جراحی پا   Foot (موارد ١ تا ۴ در مورد اعمال جراحی بر روی پا کاربرد ندارند) :

۴ ـ الف : ناحیه و یا شکاف واحد ، یا دو ناحیه و دو شکاف متفاوت روی یک پا :

١٠٠% برای عملی که بیشترین ارزش را دارد  ٧۵ % برای عمل دوم ٢۵% برای هر کدام از اعمال بعدی

۴ ـ ب : اعمال جراحی دو طرفه (پای چپ و راست)، یا دو عمل جراحی روی پا (یک عمل روی پای راست و دیگری روی پای چپ):

١٠٠% برای عمل اول و ٠٨% برای عمل دوم

ب جراحیهای متعددی در یک مورد بستری ولی در روزهای متفاوتی از بستری انجام می گردند (به استثنای مواردی که عوارض خود عمل محسوب می گردد) :

١٠٠% ارزش نسبی برای تمام اعمال جراحی ارائه شده قابل محاسبه می باشد.

کد ۵٣– اعمال جراحی  مجدد : 

در صورتی که پس از ترخیص و انجام پیگیری های مورد نیاز، بیمار دچار عود مجدد شود و نیاز به تکرار همان عمل جراحی روی همان ارگان یا دستگاه حیاتی قبلی باشد، این کد قابل گزارش است. این کد شامل اعمالی که به جهت عوارض عمل جراحی اولیه در همان نوبت بستری و یا با فاصله کوتاهی بعد از بستری اولیه مورد نیاز است، نمی گردد. برای اعمال جراحی مجدد مشمول این کد، برای مرتبه دوم یا بیشتر، ٣٠ درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمات ارائه شده قابل گزارش و اخذ می باشد. اعمال جراحی که در شرح کد آنان به طور شفاف به مجدد بودن عمل اشاره شده است، مشمول این کد تعدیلی نخواهند بود.

تبصره ١: منظور از  فاصله کوتاه حداکثر یک ماه پس از ترخیص می باشد.

تبصره ٢: سزارین تکراری مشمول کد تعدیلی ۵٣ نمی باشد.

کد ٠۶– استندبای اعمال اینترونشنال قلب و عروق: 

برای استندبای اعمال اینترونشنال قلب و عروق در بخش دولتی ۵٠ درصد به جزء حرفه ای خدمات ارائه شده اضافه می گردد. ٢۵ درصد از این ارزش نسبی به جراح قلب و ۵٢ درصد به متخصص بیهوشی تعلق می گیرد. برای استندبای اعمال اینترونشنال قلب و عروق در بخش خصوصی ٢۵ درصد به جزء حرفه ای خدمات ارائه شده اضافه می گردد. ۵.١٢ درصد از این ارزش نسبی به جراح قلب و ۵.١٢درصد به متخصص بیهوشی تعلق می گیرد. لازم به ذکر است برای این گونه اعمال ارزش پایه، ارزش زمان، کدهای تعدیلی و کد تعدیلی ریکاوری به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد.

تبصره: این کد تعدیلی مختص خدمات اینترونشنال درمانی است و مشمول خدمات اینترونشنال تشخیصی مانند آنژیوگرافی نمی باشد.

کد ۶٣– اقداما  ت جراحی یا بیهوشی بر  روی کودکان یا شیرخواران:

در صورتی که اعما ل جراحی و بیهوشی بر  روی شیرخواران ۶ ماهه یا کمتر و  یا اطفال با سن کمتر از ٣ سا ل صو رت پذیرد، این موارد

با اضافه کردن کد تعدیلی (۶٣-)  به آخر کد انجا م شده، مشخص میگردد. در این موارد در صورتی که بیمار در هنگا م پذیرش، شیرخوار با سن ۶ ما ه تمام یا کمتر باشد، %۵٠ به ارزش نسبی نهایی (خدمات جراحی و بیهوشی) ارائه شده و در صورتی که بیمار در هنگا م پذیرش سن بین ۶ ماه تا ٣ سا م ل تما داشته باشد، %٢۵ به ارزش نسبی نهایی (خدمات جراحی و بیهوشی) ارائه شده به بیمار،افزوده میشود.

این کد تعدیلی برای     کلیه اقداماتی که  در شرح خدمت به کودکان، شیرخوران یا نوزادان زیر ٣ سال، به طو ر شفا اف شا ه ره شد است و

همچنین خدمات غیر تهاجمی و نیمه تهاجمی ، قابل گزارش و اخذ نمیباشد  و همان ارزش های نسبی  درج شده، مبنای محاسبه و پردا خت است.

کد ٠٨ استفاده از کمک جراح : 

در خصوص که جر اح مسئو ل بیمار به هر علت نیاز به کمک جراح داشته باشد،     کد تعدیلی (٨٠-) قابل گز ارش میباشد. در این موارد،

%٢٠ به ارزش نسبی نهایی خدمت ارائه شده به بیمار،  با رعایت شرا  یط ذیل قابل محاسبه و اخذ میباشد.

  • در مرا کز آموزشی ضریب کمک جراح فقط به رزیدنتها ی سال ٣ و بالاتر تعلق میگیرد.
  • در مراکز غیرآموزشی کمک جراح فقط میتواند متخصص مرتبط باشد.
  • در مراکز درمانی خصوصی کمک جراح براساس پیشنهاد سازمان نظام پزشکی و تایید وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی تعیین می گردد.

ملاک پرداخت سازمان های بیمه گر پایه، بندهای (١) و (٢) خواهد بود.

تبصره : لیست اعمال جراحی که نیاز به کمک جراح دارد توسط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی اعلام خواهد شد و تا زمان اعلام لیست، خدمات زیر ٠٣ کا  مشمول این کد تعدیلی نمی باشند.بدیهی است جهت خدماتی که بر اساس عملکرد گذشته مراکز درمانی کمک جراح درخواست نمی شده است این کد قابل گزارش و محاسبه نمی باشد.

کد۵٨– استفاده از فناوریهای نیمهتهاجمی برای ارائه خدمت:

د ر صو ارت ستفاده از تجهیزات نیمهتهاجمی در   حین انجا ام قداما ت جراحی، از کد تعدیلی (٨۵-) استفا ده میگردد. برای کلیه خدماتی که در این کتاب منتشر شد اه ست، در صورتی که  از تجهیزات دقیق و نیمهتهاجمی شامل آندوسکوپ، میکروسکوپ، لاپاراسکوپ، -CARM، آرتروسکوپ،RF   و لیز ار ستفا ده گردد، ٢٠% به ارزش نسبی خدمت مربوطه (جزء فنی و حرفه ای)، اضافه میگردد. این کد تعدیلی برای کلیه خدماتی که  در شرح کد به استفاده از این فناوریها به طو ر شفا ف ذکر شد ه است و همچنین برای اعمالی که به طور روتین  و معمول میبایست از این تجهیز اات ستفا ده گردد (این فناوریها جزئی  از فرآیند معمول ارائه آن خدمت محسو ب میشوند)، قابل گزارش و محاسبه نمیباشد.  در صورتی که به هر دلیل، بیش از یک مورد از فناوریهای غیرتهاجمی مذکور در  هنگا ام رائه خدمت استفا ده گردد، کد تعدیلی (٨۵-) تنها یکبار، قابل گزارش و اخذ میباشد. برای مثال در عمل جراحی با ارزش نسبی ٢۵ واحد که به روش آندوسکوپی انجام می گردد. ارزش نسبی برابر ٣٠ واحد و جزء فنی برای اتاق عمل برابر ١٢ واحد در بخش دولتی و ۵.٧ واحد در بخش خصوصی محاسبه می گردد.

کد ٨۶– استفاده از تجهیزات تصویربرداری پزشکی پرتابل: 

برای کلیه خدمات تصویربرداری پزشکی که به صورت پرتابل بر بالین بیمار انجام می گردد، ٨٠ درصد علاوه بر ارزش نسبی پایه خدمت، قابل محاسبه و اخذ می باشد.

در صورت ارائه خدمات تصویربرداری پزشکی در منزل این کد تعدیلی به همراه کد ٩٠١٩٩۵ قابل گزارش و اخذ می باشد

کد ٠٩ پرداخت به پزشکان تمام وقت جغرافیایی:

برای کلیه خدمات بستری و سرپایی (درمانی ، تشخیصی ، پاراکلینیکی و توانبخشی) که توسط پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی در بخش دولتی ارائه می شوند ، جزء حرفه ای خدمات تحت پوشش سازمان های بیمه گر ٢ برابر ارزشهای نسبی درج شده در ستون »واحد ارزش نسبی « ، قابل محاسبه و اخذ می باشد. این مابه التفاوت تنها به سهم سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی تعلق می گیرد و مبنای پرداخت بیمار برای کلیه خدمات (اعم از اینکه بیمار دارای بیمه و یا فاقد پوشش بیمه ای باشد) ، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی ) می باشد.

پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از پزشکان اطلاق می شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی-درمانی و یا مراکز درمانی محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت انتفاعی در زمینه خدمات درمانی خارج از مراکز دانشگاهی را نخواهند داشت.

تبصره : درصورت احراز عدم حضور اعضای هیئت علمی و درمانی تمام وقت جغرافیایی در هنگام ارائه خدمت در مراکز ارائه خدمت و صرفاً ممهور نمودن اسناد به مهر ایشان خلاف ضوابط بوده و هیچ مبلغی بابت جزء حرفه ای قابل پرداخت نمی باشد.

کد ۵٩ پرداخت در مناطق محروم و کمتر توسعه یافته کشور:

برای کلیه خدمات بستری که توسط پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی و غیرتمام وقت در مناطق محروم ارائه می شوند ، جزء حرفه ای خدمات تا حداکثر ٢ برابر ارزش نسبی مربوطه ، حسب درجه محرومیت شهر ، قابل محاسبه و پرداخت می باشد . این مابه التفاوت تنها به سهم سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی تعلق می گیرد و مبنای پرداخت بیمار (اعم از اینکه بیمار دارای بیمه و یا فاقد پوشش بیمه ای باشد)، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تعرفه ترجیحی منطقه) می باشد.

اعمال کد تعدیلی (٩٠-) با کد تعدیلی (٩۵-) در صورت وجود شرایط مربوطه (اشتغال پزشکان درمانی و اعضای هیات علمی در مناطق مشمول تعرفه ترجیحی مناطق محروم ) ، حداکثر تا ٣ کا قابل محاسبه خواهد بود.

کد ٩٩ دوره پیگیری درمان بیماران تصادفی:

دوره پیگیری بیماران تصادفی که منجر به بستری بیمار می گردد، از زمان اولین ترخیص دو ماه می باشد و پوشش بیمه پایه منوط به اتمام دوره پیگیری خواهد بود. در طول دوره پیگیری ، کلیه هزینه ها از محل اعتبارات قانونی مربوطه ، پرداخت می گردد .

تبصره: دوره پیگیری از زمان ترخیص شروع می شود.

 

اشتراک در
اطلاع از
guest
0 نظرات
بازخورد (Feedback) های اینلاین
View all comments