ماده10-ضوابط و نحوه محاسبه هزینه خدمات حق العمل :

ماده٠١-ضوابط و نحوه محاسبه هزینه خدمات حق العمل : 

به مجموعه ای از خدمات ارائه شده به بیماران که براساس نوع خدمت ، دارای  ارزشهای نسبی خدمات پزشکی می باشند، حق العمل گفته می شود .

الف-  پوست و ضمائم:

در این بخش، انواع دبریدمان، ترمیم، اکسیزیون ضایعات خوش خیم و بدخیم، انواع پیوند و فلپ پوستی، پانسمان سوختگی، انواع ماستکتومی و سایر موارد مربوط به پوست و ضمائم پوستی ذکر گردیده است.

  • با توجه به اختلاف زیاد کدهای عمل درخصوص برداشتن توده های خوش خیم و بدخیم ، برای افتراق آنها باید به مسائلی مانند چسبندگی توده به اطراف ، نامنظم بودن توده ، دست اندازی، اندازه آن و نیز ارسال یا عدم ارسال نمونه جهت پاتولوژی (که اغلب، در شرح عمل به آنها اشاره می گردد) توجه نمود .
  • درخصوص پیوندهای پوستی بیماران سوختگی، حق الزحمه اسکارتومی ، دبریدمان وگرافتهای انجام شده براساس کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت محاسبه می گردد .

٣-در رابطه با نحوه محاسبه ارزش نسبی خدمات سوختگی و ارزش تام بیهوشی از کدهای ارزش نسبی خدمات سلامت و   آیین نامه های مربوط به کتاب استفاده می شود.

۴– نحوه محاسبه درصد سوختگی بدنTBSA): )

برای محاسبه درصد سوختگی از قانون ٩ استفاده می شود به شرح جدول زیر که بر اساس آن تمام سطح بدن به واحدهای نه درصدی تقسیم می شود که در اطفال به علت بزرگی سر این ضرایب تغییر می کند.

جدول شماره ١– نحوه محاسبه درصد سوختگی در بالغین 

درصد سوختگی عضو سوختگی ردیف
  %١٨ اندام تحتانی ( هر کدام)   ١
  %١٨ تنه خلفی   ٢
  %١٨ تنه قدامی  ٣
 %٩ اندام فوقانی (هرکدام)  ۴
 %٩ سر و صورت و گردن  ۵
  %١ ناحیه تناسلی   ۶

 

جدول شماره٢– نحوه محاسبه درصد سوختگی در اطفال

درصد سوختگی عضوسوختگی ردیف
  %١۴ اندام تحتانی ( هر کدام)  ١
 %١٨ تنه خلفی  ٢
 %١٨ تنه قدامی  ٣
  %٩ اندام فوقانی (هرکدام)  ۴
  %١٨ سر و صورت و گردن   ۵

 

 

١.۴ـ سطح پوست بدن فرد بالغ معادل ١٧٠٠٠سانتی متر مربع (٧/١ متر مربع) در نظر گرفته می شود.

٢.۴ـ هر  ١% سوختگی فرد بالغ معادل ٠٧١ سانتی متر مربع می باشد.

٣.۴ـ فرد بالغ از نظر سنی به بالای ٢١ سال اطلاق می گردد.

تبصره١: اسکار سوختگی: درمان اسکار سوختگی بعلت عوارضی نظیـر احتمـال تبدیل به بدخیمی، محـدودیت حـرکتی، تنفسی یا ایجـاد حساسیت و ناراحتی پـوستی در تعهـد می باشد .

تبصره٢: در کد ۵٢٣٠٠١ برداشت پوست جهت گرافت بصورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی باشد .

تبصره٣: نظر به اینکه در کدهای ترمیمی سوختگی به عنوان شیرخوار و یا نوزاد تنها جهت محاسبه درصد سوختگی اشاره شده است لذا کد تعدیلی ٣۶ دراین موارد قابل محاسبه خواهد بود .

تبصره۴: در کد ٠٩١٠٠١ برای خارج نمودن تیشو اکسپندرهای خارج بافتی حسب مورد چنانچه تواماً از کدهای فلپ پوستی یا فلپ عضلانی – فاشیایی استفاده شود  ، با رعایت اصول جراحی محاسبه و پرداخت بلامانع خواهد بود .

ب-دستگاه استخوانی- عضلانی:

در این بخش انسیزیون آبسه بافت نرم ، نمونه برداری ، رزکسیون تومور ، جا اندازی بسته و باز در شکستگی و در رفتگی ، پیوند استخوان، کارگذاری و برداشتن پروتز و جسم خارجی و موارد دیگر براساس نواحی آناتومیک مختلف ذکر شده است.

١ـ هزینه اکسپلوراسیون زخم بمنظور بررسی احتمال آسیب عصب و یا تاندون در مواردی که بدلیل زخمهای نافذ و احتمال آسیب عصب یا تاندون ، نیاز به بررسی عمیقتر و گسترده تر زخم وجود داشته باشد براساس گزارش و شرح عمل قابل محاسبه می باشد.( در صورتی که ترمیم صورت نپذیرد)

٢ـ در اعمال جا اندازی باز و فیکساسیون داخلی، در صورتیکه استئوتومی جزیی از عمل باشد جداگانه قابل محاسبه و اخذ  نمی باشد.

٣- در  شکستگی های بدون جا اندازی، حق الزحمه گچ گیری بطور مجزا  قابل محاسبه و اخذ  نمی باشد .

۴-در اعمال جراحی داخل مفصل (شکستگیها و…) خدمات کپسولوتومی جـزو عمل بوده و جـداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی باشد.

(بعد از تغییر)

  • بابت خارج کردن ایمپلنت های عمقی وسطحی (پروتز ، سیم ، پیچ ، میل و…) چنانچه دارای کد اختصاصی باشند با همان کد

(مانند خارج کردن پروتز هیپ) ودر غیر اینصورت از کد های خارج کردن ایمپلنت های عمقی و سطحی استفاده می شود .

  • کد خارج کردن ایمپلنت های عمقی وسطحی (پروتز، سیم، پیچ، میل و…) بابت هر تعداد پیچ و پلاک خارج شده در یک شکاف جراحی تنها یکبار قابل گزارش و محاسبه می باشد .
  • در خصوص کدهایی با شرح ترمیم هر تاندون ، هر مفصل، یا هر عضله در صورت نیاز به ترمیم بیشتراز یک مورد ، اصول درصد گیری اعمال جراحی ( کد تعدیلی ١۵ – ) طبق ضوابط کتاب ارزشهای نسبی قابل تسری است .
  • در خصوص آن دسته از شکستگیها و آسیبهای مفصل هیپ و قسمت پروگزیمال فمور که نیاز به کشش استخوانی

( pintraction ) می باشد در عمل جراحی اولیه صرفاً کد کشش استخوانی قابل گزارش و درخواست می باشد .

تبصره : در صورتی که شکستگی های مذکور تنها با pin traction  تحت درمان نهایی قرار گیرند کدهای جا اندازی   شکستگی های بسته در صورت درخواست قابل محاسبه می باشد .

  • اعمال جراحی ستون فقرات به منظور اصلاح اسکولیوز و کیفوز در سن رشد (هجده سال) یا مشکلات ایجاد شده تنفسی قابل محاسبه می باشد.

نکته: در سایر موارد بدون در نظر گرفتن سن بیمار با تایید شورای علمی تخصصی بیمه پایه قابل پرداخت می باشد.

  • در ترمیم های بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی قسمتهای مختلف اسکلت استخوانی، فیکساسیون داخلی بصورت جداگانهقابل گزارش و محاسبه نمی باشد .

١١-محاسبه هزینه تعویض مفصل: هزینه تعویض مفاصل با شرایط و ضوابط تعیین شده طبق مصوبه هیئت وزیران در شمول تعهدات بیمه های پایه می باشد.

ج- دستگاه تنفس:

در این بخش اعمال مربوط به بینی ، سینوس ها ، حنجره ، تراشه و برونش ، ریه ، پرده جنب و سایر موارد مربوطه ذکر شده است.

  • انجام همزمان عمل سپتوپلاستی و رزکسیون ساب موکوزال ( SMR ) دارای کد مشترک می باشد.

در اعمال سپتورینو پلاستی ،هزینه سپتوپلاستی بر مبنای تعرفه این عمل در فهرست تعرفه گلوبال اعمال جراحی شایع با تایید کارشناس بیمه  قابل محاسبه می باشد .

  • اعمال جراحی فک وصورت در صورتیکه جنبه درمانی داشته باشد با کارشناسی بیمه های پایه و تأیید قابل محاسبه می باشند .

د- دستگاه قلب وعروق:

  • جهت اعمال مجدد برای کنترل خونریزی یا ترومبوز پس از عمل، در همان نوبت بستری،  حق العمل جداگانه ای برای جراح قابل محاسبه نمی باشد.
  • درکلیه اعمال جراحی قلب باز بر روی یک یا چند رگ ،کدهای برداشت شریان یا ورید بصورت مجزا قابل محاسبه نمی باشد .
  • درصورتی که پیس میکر همراه با سایر اعمـال جـراحی کار گذاشته شود با اعمال کد تعدیلی( ۵١- ) هـزینه تعبیه پیس میکر محاسبه خواهد گـردید .

تبصره : پیس میکر موقت همراه با اعمال جراحی CABG  قابل محاسبه و اخذ نمی باشد .

  • به همـراه اعمال جـراحی قلب باز خدماتی مانند Swan  Ganz، مانیتورینگ ، استـرنوتومی که لازمه عمل اصلی می باشند  قابل محاسبه نیست.
  • در تعـویض دریچـه هزینه ترمیم همان دریچـه قابل محاسبه نمی باشد.
  • در آنژیوگـرافی عـروق کرونر توام با آنژیوگـرافی عروق پـریفـری (محیطی ) حسب مـورد ۵٠،% تعرفه آنـژیوگـرافی عـروق محیطی قابل محاسبه می باشد.

تبصره: هزینه جز حرفه ای آنژیوگرافی عروق محیطی حداکثر در ٣٠ درصد از آنژیوگرافی های عروق کرونر قابل محاسبه و اخذ می باشد (به تفکیک هر پزشک) و بدیهی است هزینه آن بطور جداگانه قابل اخذ نمی باشد.

  • فلوروسکوپی قلبی جهت موارد مورد نیاز مثل پیس میکر ، سوان گانز و یا مال فانکشن دریچه فقط یکبار قابل گزارش و محاسبه می باشد .
  • در زمان انجام اعمال اینترونشنال قلب و عروق، حضور تیم استندبای بیهوشی و جراحی قلب در بیمارستان محل عمل الزامی استو در صورت عدم حضور تیم استندبای بیهوشی و جراحی در بیمارستان محل عمل، هیچگونه هزینه ای بابت این خدمات قابل محاسبه و اخذ نمی باشد.
  • ویـزیت قبل و بعد از اعمـال Interventional و جـراحی قلب قابل محاسبه نمی باشد .
  • CPR (احیاء بیمار) در بخش ICU غیر   قابل محاسبه و در CCU و بخش های عادی و اورژانس قابل محاسبه می باشد .
  • اعمـال جـراحی قلب باز با دو روش صورت می گیـرد  :
    • on pump با استفاده از پمپ اکسیژناتور صورت می گیـرد و قلب در حالت »arrest « مـورد عمل جـراحی قـرار می گیـرد .
    • off pump که با استفـاده از شنتهای کرونری و اختاپوس یا استارفیش (استابلایزر) صورت می گیـرد. قلب در حالت   Beatting یا ضربان دار معلق و ثابت نگه داشته شده و مـورد عمل جـراحی قرار می گیـرد.

هـ- دستگاه خون و لنف :

آسپیراسیون مغز استخوان و آسپیراسیون به همراه بیوپسی سوزنی هرکدام جداگانه دارای کد می باشند .

و-  دستگاه گوارش :

١-تانسیلکتومی رادیکال: جهت بررسی انجام نوع رادیکال، از مواردی چون شرح عمل و ارسال نمونه برای پاتولوژی می توان استفاده نمود. قابل ذکر است که تانسیلکتومی رادیکال بیشتر در سنین بالای ١۵ سال انجام می گردد و در گزارش عمل جراحی به برداشتن مثلث رترومولار باید  اشاره می گردد. (جواب پاتولوژی الزامی است) ٢- در  ERCP علاوه بر شرایط عمومی آندوسکوپی نکات ذیل قابل ذکر است:

  • تعداد تخت روز براساس تأیید کارشناس بیمه قابل محاسبه می باشد .
  • تعرفه خدمت براساس کد مربوطه در کتاب برای هر بیمار جداگانه محاسبه می شود.
  • بیهوشی و Sedation تنها در صورت القاء توسط پزشک متخصص بیهوشی و حضور مستمر وی تا پایان عمل بر مبنای ارزش نسبی مندرج در کتاب قابل محاسبه می باشد.

٣- اعمال جراحی بای پس و یا بالونینگ معده در چاقیهای مرضی(Morbid Obesity) و در صورتیکه جنبه درمانی داشته باشد با

٠۴≥BMI تا زمان تنظیم گایدلاین توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای علمی-تخصصی  بیمه های پایه  قابل محاسبه می باشد.

۶ز-دستگاه کلیه و مجاری ادراری : 

  • سنگ مثانه: چنانچه همراه با عمل پروستاتکتومی سوپراپوبیک، سنگ مثانه نیز خارج گردد قابل محاسبه نمی باشد.
  • درخصوص خدمات یوردینامیک ، با توجه به شرح کدهای مربوطه، ارائه گزارش الزامی است.
  • در خصوص کدهای بررسی اورودینامیک در صورت نیاز به بیشتر از یک خدمت، اصول درصد گیری اعمال جراحی (کد تعدیلی

۵١ -) طبق ضوابط کتاب ارزشهای نسبی قابل تسری است.

  • در اعمال جراحی TUL، برداشتن تومور مثانه با دستگاه مخصوص از راه مجرای ادرار و سایر موارد مشابه، سیستوارتروسکوپی و کاتتر گذاری لازمه عمل بوده و جداگانه قابل محاسبه نمی باشد.
  • در انجام لیتوتریپسی (ESWL) ادامه درمان برای سنگ شکنی همان سنگ هر کلیه یا حالب حداکثر سه جلسه در تعهد سازمان های بیمه گر می باشد و بیش از آن بر عهده مرکز درمانی می باشد.

۶-هزینه بیهوشی در ESWL درصورت تجویز بیهوشی در موارد خاص توسط پزشک معالج وحضور مستمر متخصص بیهوشی و تکمیل برگ بیهوشی، بر اساس ارزش نسبی مندرج در کتاب ارزشهای نسبی خدمات سلامت قابل محاسبه می باشد.

٧-در پـروستاتکتومی سوپراپوبیک خارج کـردن سنگ مثـانه قابل محاسبه نمی باشد.

٨-اعمال جراحی در بیماران هرمافرودیت( دو جنسی ) با تایید پزشکی قانونی مورد تعهد بیمه     پایه می باشد.

ح-  مراقبت های مامائی و زایمان :

  • سزارین و زایمان طبیعی توسط پزشک در بیمارستانهای دولتی دانشگاهی و غیر دانشگاهی براساس آیین نامه اعمال جراحی گلوبال قابل محاسبه می باشد.
  • در خصوص مواردی که بیمار خارج از بیمارستان زایمان می نماید در صورت انجام کوراژ بعد از زایمان کد ۵٠١٧٣٠ قابل محاسبه می باشد.
  • حق الزحمه ایجاد بی دردی برای متخصص بیهوشی براساس شرح بیهوشی درکد زایمان مندرج در کتاب ارزش نسبی قابل محاسبه می باشد .(در بخش دولتی به سرجمع گلوبال  اضافه می گردد)

۴-هزینه زایمان توسط کارشناس مامایی یا کارشناس ارشد مامایی معادل ارزش نسبی زایمان طبق کد مربوطه  در کتاب ارزش نسبی، قابل محاسبه خواهد بود.

۵-در سزارین خارج از اندیکاسیون جز حرفه ای پزشک ٠۵ درصد قابل محاسبه می گردد  و سایر موارد (جز فنی، بیهوشی هتلینگ و سایر موارد) بر اساس گلوبال سزارین قابل پرداخت می باشد. به عبارتی از سر جمع تعرفه گلوبال٢٠ کا کسر می گردد.

۶-در زایمان طبیعی و سزارین بصورت گلوبال، خدمت NST  قابل گزارش نمی باشد.

  • اقدامات جراحی، طبی و تشخیصی ـ درمانی برای بیماریهایی که یکی از عوارض جانبی آنها، نازائی است در تعهد بیمه پایه می باشد.
  • هزینه های انواع لقاح مصنوعی (از جملهZIFT-IUI-GIFT-IVF-ART-MICRO INJCTION) در تعهد بیمه پایه نمی باشد.

٩-هزینه بازکـردن لوله ها برای برگشت قدرت باروری در افـرادی که قبلاً عقیم شده اند قابل محاسبه می باشد .

١٠- هزینه وازکتومی و توبکتومی (بجز مواردی که ضرورت آن به تائید مرجع قانونی مربوطه رسیده باشد) و تعبیه IUD در تعهد بیمهپایه نمی باشد.

ی-دستگاه عصبی               

١-ترمیم پرده دورا (دوراپلاستی) یا نشت مایع مغزی نخاعی صرفاً در صورتی قابل محاسبه می باشد که به منظور رفع رینوره یا اتوره انجام شود اما در سایر اعمال مغزی قابل محاسبه نمی باشد.

٢- ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی در نخاع به همراه سایر اعمال جراحی  ستون فقرات قابل محاسبه نمی باشد.

ک- چشم و ضمائم چشمی :

١تخلیـه چشم و کارگـذاری پـروتـز : عمل جـراحی تخلیه چشم جـزو تعهـدات می باشد. هیدروکسی آپـاتیت و اعمـال جـراحی مربوط به جاگـذاری و پـروتز آن  در تعهـد بوده و هزینه  shell (روکش) در تعهـد بیمه پایه نمی باشد.

٢-هزینه عمل کراتوپلاستی (پیوند قرنیه)؛ به هر روش بر مبنای کد ٠٢٠٢٠۶ کتاب ارزشهای نسبی خدمات سلامت در تعهد بیمه پایه و قابل محاسبه می باشد.

  • هزینه های تهیه، آماده ، سازی نگهداری و تحویل قرنیه بر مبنای کد ۵۵٠٢٠۶ کتاب ارزشهای نسبی خدمات سلامت در شمول تعهدات بیمه پایه و قابل محاسبه می باشد.
  • (PanRetinal Photocoagulation)PRP برای هر چشم حداکثر ٣ جلسه و بر مبنای کد ۶٠٢٣٧٠ کتاب ارزشهای نسبی خدمات سلامت قابل محاسبه می باشد.
  • جهت تزریق آواستین از کد ۵٧٢٢٠۶ استفاده می شود. هزینه دارو برابر ضوابط مصوب بصورت جداگانه قابل محاسبه است.
  • جهت فتو دینامیک تراپی با Visudyne کد های ۵٧٣٢٠۶ استفاده می گردد. هزینه دارو برابر ضوابط مصوب بصورت جداگانه قابل محاسبه است.

ل- سایر موارد حق العمل: 

١- هزینه های درمانی مسمومیت ها در تعهد بیمه های پایه می باشد .

٢-هزینه های در مانی خودکشی قابل محاسبه می باشد .

  • هزینه های درمانی ضرب جرح فقط در موارد ذیل قابل محاسبه می باشد:
    • نزاع خانوادگی بستگان درجه یک
    • ضارب متواری اعم از شناخته شده و ناشناس با تایید مقام قضایی
    • ضارب با اختلالات روانی بدون قیم قانونی
  • هزینه های درمانی حوادث حین کار به جز مواردی که بر عهده کار فرما می باشد طبق ضوابط بیمه های پایه در تعهد می باشد. ۵- هزینه های درمانی  ناشی از  عوارض اعمال جراحی ، خارج از شمول تعهدات بیمه پایه می باشد.

۶ـ تعرفه بیهوشی در خدمات تشخیصی درمانی که در غالب موارد بدون بیهوشی انجام می گردد ولی به دلایل علمی و پزشکی بیمار بیهوشی دریافت می نماید فقط با حضور متخصص بیهوشی قابل انجام بوده و توسط جراح و یا متخصص مربوطه قابل گزارش   نمی باشد.

اشتراک در
اطلاع از
guest
0 نظرات
بازخورد (Feedback) های اینلاین
View all comments