ضوابط اختصاصی رسیدگی به اسناد آزمایشگاه

  • حق »پذیرش« آزمایشگاه در بیماران بستری از ابتدای درمان تا زمان ترخیص فقط یک بار قابل محاسبه و پرداخت می باشد و از روز دوم بستری به ازای روزهایی که خونگیری مجدد انجام می پذیرد یک حق خونگیری مجدد  قابل پرداخت است.
  • حق »پذیرش و نمونه گیری« در موارد سرپائی یک مورد به ازای هر نسخه (براساس نمونه مربوطه)، در تعهد میباشد.

تبصره: هزینه خونگیری مجدد در تعرفه کلیه خدماتی که نیاز به خونگیری مجدد دارند مانند: hpp ,GTT,GCT٢ منظور شده است.

  • درصورت پذیرش و خونگیری از اطفال تا ۵ سال ، تعرفه ” خونگیری از کودکان زیر ۵ سال ” کد ٨٠٠٠١۵ تعلق می گیرد.
  • انجام آزمایشات زیر در تعهد سازمان نمی باشد :
  • آزمایشاتی که به صورت کلی (پانل) درخواست می گردند مانند LFT یا تستهای کبدی، TFT یا تستهای تیروئیدی، یونوگرام ، و . . .
  • آزمایشات به روش محاسبه ای مانند: LDL و VLDL در صورتی که بدون استفاده از کیت انجام شوند.
  • کلیه آزمایشها و روشهای آزمایشگاهی که از طرف آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی غیر معتبر اعلام شده باشد (مانند: گلوکومتر، تستهای رپیدنواری که رسماً غیرمجاز اعلام شده اند)
  • در مورد اندکسهای گلبولی، اگر به همراه CBC در خواست شوند چون هزینه آن در مجموعه CBC  لحاظ شده است قابل پرداخت نمی باشد.
  • هزینه انجام FBS در آزمایشهای GTT و GCT لحاظ شده است و جداگانه قابل محاسبه نیست.
  • آزمایشاتی که دارای روش های کمی، نیمه کمی و کیفی با کدهای مجزا باشند، تعرفه خدمت بر اساس روش درخواستی توسط پزشک قابل محاسبه می باشدو در صورت عدم ذکر روش انجام ، کمترین تعرفه قابل پرداخت خواهد بود.

تبصره: درصورت درخواست همزمان یک آزمایش به دو روش کمی وکیفی، فقط روش کمی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

  • در صورت درخواست توام آزمایشهای تشخیص حاملگی بر روی نمونه خون یا ادرار (کدهای ٠٩۵١٠٨ و۵٧٨٢٠٨) در یک نسخه تنها تعرفه  کد٠٩۵١٠٨  قابل پرداخت است .

۴-٨-تعیین ژنوتایپ HCV جزدرموارد اعلامی در دستورالعمل بسته خدمتی بیماران خاص، صعب العلاج و سرطانی با کد مدرک

٠٠ ٠٢٠ WI٠٩  درتعهد سازمان نمی باشد .

۴-٩- کد ملی (٨٠۴۶٠٠) تحت عنوان پذیرش سیتوژنتیک جهت آزمایشات PCR قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد و جهت این قبیل آزمایشات  بسته به نوع نمونه از کدهای پذیرش خون و سایر مایعات بدن(کد ملی ۵٠٠٠٠٨) و یا پذیرش سیتوپاتولوژی برای نمونه های بافتی (کد ملی٠٠٠٧٠٨ ) استفاده می گردد.

۴-١٠-انجام آزمایشات به روش کمی لومینسانس و الکتروکمی لومینسانس(ECL) فقط برای تومورمارکرها قابل محاسبه و پرداخت می باشد  (کد ٠٠٨١٠٨).

۴-١١- انجام آزمایش Pap Smear منحصراً به روش تهیه اسمیر با کد ملی ٨٠٧٠٢۵  قابل محاسبه و پرداخت می باشد (به استثنای خدمات سطح ١).

 

  • مواردی که نیاز به الصاق گزارش دارند :
    • بررسی کروموزومی از کدملی ٨٠۴٨٠٠ تا  ۵۵٨۴٠٨
    • سیتوژنتیک از کدملی ٠٠۶۴٠٨ تا ٠۴۶۴٠٨
    • آزمایشات ژنتیک مولکولی از کدملی ٨٠۵٠٠٠ تا ٨٠١۵٠٨
    • تشخیص پیش از تولد بیماری های ژنتیک ازکدملی ٨٠۶۵٠٠ تا  ۵٧۵۶٠٨
    • سیتوپاتولوژی از کدملی ٠٠٠٧٠٨ تا  ۵۵١٧٠٨
  • شرح بر برخی کدها :

۶-١-کد ملی ٠١۴٠٠٨  برای GTT یا OGTT لحاظ می شود .

۶-٢-کد ملی٠۶١٣٠٨ برای آنتی بادی کالاآزار است اما به واقع این تست برای سنجش آنتی ژن کالاآزار می باشد .

۶-٣-کلسترول توتال شامل HDL,LDL وVLDL می باشد .به جهت مقرون به صرفگی فقط تری گلیسیرید وHDL اندازه گیری می شود وLDL وVLDL ازطریق محاسبه بدست می آید ، لذا کدهای ٠۴۴٠٠٨ (اندازه گیری کمی HDL) و٠٣۴٠٠٨ (اندازه گیری کمی تری گلیسیرید ) برای پارامترهای LDL ,HDL,VLDL وتری گلیسیریدکفایت می کند .

استثناء آن وقتی است که میزان تری گلیسیرید بیش از ۴٠٠mg/dL باشد ، دراین صورت باید پارامترهای محاسبه ای نیز اندازه گیری شوند . (در این حالت الصاق گزارش TGبه نسخه الزامی می باشد).

 

  • ضوابط PCR وچگونگی تائید نسخ PCR کمی:

در راستای مدیریت بهینه هزینه ها و ایجاد زمینه نظارت علمی و به منظور ارتقاع سطح دسترسی بیمه شدگان به خدمات پاراکلینیک متناسب با نیازهای درمانی و سلامت دستورالعمل چگونگی تائید نسخ و پرداخت هزینه آزمایش PCR کمی در هپاتیت B و C و سایر بیماریها بر اساس بسته خدمات بیمه پایه اعلام می گردد:

کلیه نسخ آزمایش PCR کمی لازم است در اداره کل بررسی و در صورت تطبیق با شرایط دستورالعمل مورد تائید قرار می گیرد.

در نخستین مراجعه بیمه شده جهت تائید نسخ آزمایش PCR کمی اخذ جواب آزمایشات مربوط به هپاتیت B و یا C ( مثبت بودن Anti HCV.Ab یا مثبت بودن HBS.Ag ) ؛ تستهای فعالیت کبدی ( SGOT – SGPT ) و مدارک پزشکی مربوطه برای سایر بیماریها و همچنین درخواست آزمایش PCR توسط پزشکان  متخصص و فوق تخصص مرتبط در مراجعات بعدی بیمه شدگان جهت تائید PCR کمی؛ نتایج آزمایشات انجام شده قبلی بهمراه تصویر آن جهت بررسی به کارشناس تائید کننده نسخ ارائه گردیده و در صورت انطباق با ضوابط و اندیکاسیونهای قابل قبول ؛نسخه تائید و تصویر آزمایشات یاد شده به پرونده بیمار الحاق می گردد.

آزمایشگاه های طرف قرارداد که واجد شرایط استاندارد انجام آزمایش PCR بوده و در خصوص این آزمایش با سازمان قرارداد

همکاری دارند می بایست تصویر گزارش آزمایش انجام شده را بهمراه نسخه پاراکلینیک به شکل مکتوب یا الکترونیک به اداره

رسیدگی به اسناد پزشکی تحویل نمایند.

مهمترین اندیکاسیونهای مورد قبول سازمان جهت تائید نسخ آزمایشات PCR کمی در هپاتیت B وC به قرار ذیل می باشد:

  • تشخیص عفونت فعال هپاتیت C در بیماران با Anti HCV.Ab مثبت و هپاتیت B در مبتلایان به Ag یا

.کیفی مثبت PCR و یا HBC.Ab و HBE.Ag

  • ارزیابی امکان انتقال ویروس از مادر HCV-Positive به نوزاد متولد شده.
  • ارزیابی Viral Load جهت ارزیابی پاسخ به درمانهای انجام یافته و در صورت لزوم تغییر پروتکل درمان.

*راهنمای تائید  PCR کمی  الف: در بیماریهای و یروسی :

  • بیماران با عفونت HCV در سال اول، حداکثر ۴ نوبت PCR کمی قابل تأیید، محاسبه و پرداخت می باشد.

تبصره: درصورت درخواست پزشک معالج مبنی بر انجام PCR کمی بیش از ۴ نوبت، منوط به اخذ تأییدیه از کمیته های علمی تخصصی سازمانهای بیمه گر می باشد و درمان تا سه سال نیز می تواند به طول بیانجامد . هر سال یک PCR قابل تأیید است.

  • در بیماران با عفونت HBV در سال اول حداکثر ٣ نوبت PCR کمی قابل تأیید، محاسبه و پرداخت می باشد.

تبصره١: درصورت درخواست پزشک معالج مبنی بر انجام PCR کمی بیش از ٣ نوبت منوط به اخذ تأییدیه از کمیته های علمی تخصصی سازمانهای بیمه گر می باشد. درمان تا سه سال نیز می تواند به طول بیانجامد هر سال یک PCR قابل تائید میباشد.

تبصره٢: پرداخت همزمان PCR کمی و کیفی در تشخیص یک عامل عفونی قابل محاسبه نمی باشد. درصورتیکه بیمار از قبل دارای سابقه بیماری باشد، فقط هزینه PCR کمی قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود و اگر عدم سابقه بیماری، هزینه PCR کیفی پرداخت می گردد.

تبصره٣: در بیماران پیوندی بعد از تشخیص عفونت (با علائم کلینیکی و پاراکلینیکی تب، اوره و کراتینین بالا و آنزیمهای کبدی بالا) مشکوک به CMV، انجام PCR کمی بلامانع و درصورت مثبت شدن آزمایش جهت کنترل پاسخ به درمان در سال اول بعد از پیوند حداکثر ۵ نوبت قابل پرداخت خواهد بود.

  • در انواع بدخیمی ها(خونی و تومورهای بدخیم) و بیماران دچار ضعف سیستم ایمنی هزینه PCR کمی حداکثر ٢ بار در سال قابل پرداخت می باشد.

*  تعرفه قابل استناد جهت هزینه آزمایش PCR کمی RNA ویروس ها ”Viral load” (از قبیل HCV و …) ماحصل مجموع ردیفهای ذیل:

  • تعرفه پذیرش بیمار (کد ملی ۵٠٠٠٠٨)
  • استخراج RNA (کد ملی ۵٠٠۵٠٨)
  • تعرفه RT-PCR کمی(کدهای ملی٩٧٠۵٠٨ الی ۶٨٠۵٠٨ با توجه به عوامل بیماریزا)

**  تعرفه قابل استناد جهت هزینه آزمایش PCR کمی DNA ویروس ها ”Viral load” (از قبیل CMV ،HBV و …) ماحصل مجموع ردیفهای ذیل:

  • تعرفه پذیرش بیمار (کد ملی ۵٠٠٠٠٨)
  • استخراج DNA (کد ملی ٠٠٠۵٠٨)
  • تعرفه RT-PCR کمی(کدهای ملی٩٧٠۵٠٨ الی ۶٨٠۵٠٨ با توجه به عوامل بیماریزا)

***  تعرفه قابل استناد جهت هزینه آزمایشPCR ژنوتایپ RNA ویروس ها (از قبیلHCV) ماحصل مجموع ردیف های ذیل:

  • تعرفه پذیرش بیمار (کد ملی ۵٠٠٠٠٨)
  • استخراج RNA (کد ملی ۵٠٠۵٠٨)
  • تعرفه RT-PCR کیفی (کدهای ملی٠٩٠۵٠٨ الی ۴٠١۵٠٨ با توجه به عوامل بیماریزا)
  • تعیین جهش با روش PCR (٨٠۵٠۵۵) یا PCR/RFLP (٨٠۵٠١٠)

**** تعرفه قابل استناد جهت هزینه آزمایشPCR ژنوتایپ DNA ویروس ها (از قبیل HBV) ماحصل مجموع ردیفهای ذیل:

  • تعرفه پذیرش بیمار (کد ملی ۵٠٠٠٠٨)
  • استخراج DNA (کد ملی ٠٠٠۵٠٨)
  • تعیین جهش با روش PCR (٨٠۵٠۵۵) یا PCR/RFLP (٨٠۵٠١٠)

 

  • نکاتی درخصوص خدمات سیتوژنتیک:

انجام خدمت کاریوتایپ پس از تایید به شرح ذیل قابل پرداخت می باشد:

  • تعیین وضعیت کروموزمی در افرادی که از نظر بالینی مبتلا به سندرومهای مشخص کروموزومی مثل سندرم داون و سندرم ترنر هستند و یا والدین آنها .
  • در بررسی لوسمی ها و برخی تومورهای سرطانی .
  • در خانم هایی که سابقه سقط مکرر داشته و سایر آزمایشات دیگر طبیعی باشد .
  • در موارد ابهام جنسی برای تعیین جنسیت .
  • وجود حداقل سه تظاهر آناتومیکی غیر طبیعی .
  • عقب مانده ذهنی مشروط بر اینکه دلایل شایع و بیماری های متابولیک رد شده باشد .

 

*کدهای کاریوتیپ :

الف: نمونه خون محیطی:  

  • کد ٠٠۶۴٠٨- پذیرش سیتوژنتیک
  • کد ۵٠۶۴٠٨ – کشت لنفوسیت های خون محیطی برای ناهنجاری های کروموزومی حداقل دو کشت
  • کد ۵١٨۴٠٨ – بررسی ۵١- ١٠ سلول دوکاریوتیپ (سیتوژنتیک روتین)

تبصره١: روش رنگ آمیزی برای بررسی سیتوژنتیک روتین، روش نواری GTG banding است. درصورتی که علاوه بر روش نواری GTG banding روش نواری اختصاصی دیگری (مثل C-banding یا R-banding) نیز به کار رفته باشد با قید آن در گزارش ازمایش، کد ۵٣٨۴٠٨ نیز اضافه می شود.

تبصره٢: کد ٠٢٨۴٠٨ (بررسی کلی ٠۵ سلول برای موزائیسم) یا کد ۵۴٨۴٠٨ (بررسی سلول های اضافی بیش از ۵١ سلول) بصورت روتین (درخواست این کدها در کلیه نسخ کاریوتیپ) قابل پرداخت نبوده صرفاً بر حسب مورد با درج در گزارش آزمایش مبنی بر انجام آنها قابل جایگزینی با کد ۵١٨۴٠٨ می باشد.

ب: بررسی مایع آمنیون:

  • کد ٠٠۶۴٠٨ – پذیرش سیتوژنتیک
  • کد ٠٣۶۴٠٨ –  کشت سلول های مایع آمنیون
  • کد ۵٢٨۴٠٨ – بررسی سلول های مایع آمنیون

 

ج: بررسی مغز استخوان:

  • کد ٠٠۶۴٠٨ – پذیرش سیتوژنتیک
  • کد ۵٣۶۴٠٨ – کشت سلول های مغز استخوان
  • High Resolution کد٠۵٨۴٠٨ کاریوتیپ

تبصره : درصورت انجام بیوپسی توسط مرکز، هزینه بطور جداگانه قابل پرداخت می باشد.

د: پیوند مغز استخوان: 

  • کد ۵٠٠٠٠٨- پذیرش خون و سایر مایعات بدن
  • کد ٠٠٠۵٠٨- استخراج DNA
  • کد ۶٠١۵٠٨- HLA مرحله اول
  •  :HLA Typing

به منظور  HLA Typing  برای تامین  سازگاری بافتی به روش PCR برای پیوند مغز استخوان کدهای :

الف: جهت مرحله اول  HLA Typing تا ۶٩ پرایمر بر اساس کد۶٠١۵٠٨ براساس تعداد پرایمر HLA قابل قبول می باشد .

ب: در صورت نیاز بهHLA مرحله دوم (سازگاری پیوند) کد ٧٠١۵٠٨ یا ٨٠١۵٠٨ نیز قابل محاسبه می باشد.

تبصره ١: شرط تائید مرحله دوم نسبت سازگاری مورد قبول در مرحله اول می باشد. در صورتی که در مرحله اول سازگاری (با نسبت ۶/۶)  حاصل نشد انجام مرحله دوم قابل تائید است. لازم به ذکر است که نسبت ۶/۶ (شش ششم) درصورتی است که دهنده بالغ باشد، لیکن اگر دهنده خون بند ناف باشد نسبت ۶/۵ (پنج ششم) ویا حتی ۶/۴ (چهار ششم) نیز بسته به نظر پزشک قابل قبول است.

تبصره ٢: در موارد قابل تائید مرحله دوم انجام HLA DRB، نسبت ۴٢ پرایمر (٢۴ بار) از کد ٨٠١۵٠٨ ، برای HLA DRB قابل پرداخت می باشد.

  • آزمایشات PKU و اتوزومال مغلوب:
    • درصورتیکه زوجین دارای فرزند مبتلا هستند PKU مرحله اول و مرحله دوم قبل از اتمام ماه چهارم بارداری قابل تأیید، محاسبه و پرداخت می باشد. (به این شکل که در صورت نیاز به سقط قانونی تا قبل از هفته ٢٠ بارداری قابل انجام می باشد).
    • درصورتی که زوجین مدارک معتبر دال بر احتمال ناقل بودن برای بیماری PKU و سایر بیماریهای اتوزومال مغلوب مذکور

در بند١ تحت پوشش بیمه پایه را داشته باشند، آزمایش مرحله اول و درصورت مثبت بودن جواب برای زوجین مرحله دوم قابل پرداخت  است.

  • درصورت وجود مدارک معتبر مبنی بر احتمال ناقل بودن مادر برای بیماریهای وابسته به X تحت پوشش بیمه پایه، مرحله اول پس از ازدواج و درصورت مثبت بودن، مراحل بعدی قابل پرداخت است.

 

  • سایرآزمایشات و کدهای قابل پرداخت :

الف: ٢Her به روش FISH :

انجام FISH برای ٢Neu.erbB٢.CD٣۴٠) HER) با استفاده از نمونه بافت پستان برای بیماران با تومور پستان، به منظور تعیین پاسخ به درمان با داروی Trastuzumab) Herceptin) یا داروهای Tyrosine Kinase Inhibitors

(Lapatinib) و Doxorobicin براساس تعداد پروپ های بکار رفته در گزارش آزمایش قابل پرداخت است. باید توجه داشت

که FISH در مواردی قابل پرداخت است که ازمایش هیستوشیمی یا ایمونوهیستوشیمی (IHC) +٢ باشد و درصورتی که +٣ یا

+١ یا منفی باشد قابل پرداخت نمی باشد.

کدهای قابل پرداخت به شرح زیر است:

  • پذیرش سیتوژنیک با کد٠٠۶۴٠٨
  • FISH به ازاء هر پروپ با کد٠۴٨۴٠٨ ( تعداد پروپ براساس گزارش مرکز قابل پرداخت است).

ب: ٢HER به روش ملکولی: 

  • پذیرش خون و سایر مایعات بدن با کد٨٠٠٠٠۵ یا پذیرش سیتوپاتولوژی با کد ٨٠٧٠٠٠ بر حسب مورد
  • استخراج DNA با کد ٠٠٠۵٠٨
  • انجام PCR برای ژنتیک پزشکی با کد ٧۵٠۵٠٨

 :N-MYC :پ

  • پذیرش خون و سایر مایعات بدن با کد٨٠٠٠٠۵ یا پذیرش سیتوپاتولوژی با کد ٨٠٧٠٠٠ بر حسب مورد
  • استخراج DNA با کد ٠٠٠۵٠٨
  • انجام PCR برای ژنتیک پزشکی با کد ٧۵٠۵٠٨

  : JAK٢ :ت

  • پذیرش خون و سایر مایعات بدن با کد٨٠٠٠٠۵
  • استخراج DNA با کد ٠٠٠۵٠٨
  • شناسایی کروموزوم حامل جهش از طریق PCR/RFLP با کد٠١٠۵٠٨ و یا تعیین جهش از طریق PCR با کد

٨٠۵٠۵۵

ٍث: بررسی ژن مقاوم به دارو در هپاتیت B 

  • پذیرش سیتوژنتیک با کد ٠٠۶۴٠٨
  • استخراج DNA با کد ٠٠٠۵٠٨
  • ٠١٠۵٠٨ با کد PCR-RFLP

ج: بررسی ژن مقاوم به دارو در هپاتیت HCVCOR٧٠   /  C 

  • پذیرش سیتوژنتیک با کد ٠٠۶۴٠٨
  • استخراج RNA با کد ۵٠٠۵٠٨
  • RT-PCR کیفی با کد ٢٠١۵٠٨
  • تعیین توالی نوکلئوئید با کد ٠٧٠۵٠٨ ( یفقط ک بار قابل پرداخت است)  تبصره١: درصورت درخواست همزمان ژنوتیپ و PCR تنها ژنوتیپ             تأقابل یید می باشد.

تبصره٢:  ارسال گزارش خدمات ژنتیک به همراه نسخه، الزامی است.

ایمونوهیستوشیمی (IHC) تعدادبراساس درخواست پاتولوژیست می باشد.

تبصره: ایمنوفنوتایپینگ بیماریها بر اساس تعرفه مصوب به روش ایمنوهیستوشیمی به ازاء هر مارکر قابل پرداخت می باشد . 

ح: آزمایش Connexin بررسی ناشنوایی قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

خ: هزینه آزمایشات بیماران خاص که مشمول کاهش فرانشیز می گردند طبق دستورالعمل بسته خدمتی بیماران خاص با کد مدرک

٠٠ ٠٢٠ WI٠٩  قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

 

 

اشتراک در
اطلاع از
guest
0 نظرات
بازخورد (Feedback) های اینلاین
View all comments